Gesetzliche Krankenversicherung - AOK

AOK Antrag

1. Persönliche Angaben
Ich bin*
Anrede*
Vorname*
Vorname
Nachname*
Nachname
Staatsangehörigkeit*
Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)*
Beachte: Studienbeginner über 30 Jahren können sich nicht bei der AOK versichern lassen. Arbeitnehmer können sich altersunabhängig bei der AOK versichern oder zur AOK wechseln.
TT
MM
JJJJ
Geburtsname (Nachname bei der Geburt)*
Geburtsort*
Geburtsland*
Anschrift in Deutschland*
Anschrift Ort PLZ
E-Mail*
Telefon
Kinder*
- Ja
- Nein
Rentenversicherungsnummer zur Hand?
Haben Sie Ihre Rentenversicherungsnummer zur Hand?
- Ja
- Nein
Rentenversicherungsnummer
2. Angaben zum Studium
Hochschule/Universität in Deutschland*
Studienbeginn
- Wintersemester
- Sommersemester
Jahr des Studienbeginn
2. Angaben zum Arbeitgeber
Beginn der Beschäftigung*
Beschäftigungsbeginn
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Name des Arbeitgebers*
Name des Arbeitgebers
Arbeitgeber Anschrift in Deutschland*
Anschrift Ort PLZ Land
3. Angaben zur Versicherung
Ich bin/war zuletzt versichert bei folgender Krankenkasse*
Ich bin/war zuletzt versichert im/bei einer
Name der gesetzlichen Krankenkasse*
Name der gesetzlichen Krankenkasse
Ich bin von der studentischen Versicherungspflicht befreit*
Ich bin von der studentischen Versicherungspflicht befreit
- Ja
- Nein
Ein Wechsel zur AOK ist leider in deinem Fall nicht möglich
Ich gehe während dem Studium einer Tätigkeit als Selbständiger, Arbeitnehmer oder Praktikant nach?*
Ich gehe während dem Studium einer Tätigkeit als Selbständiger, Arbeitnehmer oder Praktikant nach?
- Ja
- Nein
Wöchentliche Arbeitszeit*
Wöchentliche Arbeitszeit
- unter 20 Std.
- über 20 Std.
4. Angaben zu Familienangehörigen (Ehepartner/eingetragene Lebenspartner/-in/Kinder)
Ich habe keine Angehörigen / Meine Angehörigen sind bereits gesetzlich oder privat versichert.*
Ich habe keine Angehörigen / Meine Angehörigen sind bereits gesetzlich oder privat versichert.
- Ja
- Nein
Ich möchte meine Angehörigen beitragsfrei mitversichern. Senden Sie mir bitte einen Antrag hierfür zu.*
Ich möchte meine Angehörigen beitragsfrei mitversichern. Senden Sie mir bitte einen Antrag hierfür zu.
- Ja
- Nein
5. Datenschutzhinweis & Vollmacht

Alle Hinweise zur Datenverarbeitung können Sie unseren Datenschutzbestimmungen entnehmen.
Bestätigung der Angaben*
- Ich bestätige die Richtigkeit meiner persönlichen Angaben, inklusive meiner Adressdaten. Über künftige Veränderungen werde ich die AOK unaufgefordet infomieren.
Datenschutz*
- Mit meiner Unterschrift beauftrage ich MAWISTA GmbH, die Antragsdaten an die gesetzliche Krankenkasse zu übermitteln. Ich berechtige MAWISTA GmbH zur Entgegennahme der Mitgliedschaft betreffenden Sozialdaten. Ich bin damit einverstanden, dass die gewählte Krankenkasse für Abrechnungszwecke die Identifikationsdaten und Informationen übermittelt, ob und ab wann eine Mitgliedschaft zustande gekommen ist.
Einwilligung zur Kontaktaufnahme*
- Ich wünsche eine Beratung durch die für meinen Wohnort zuständige AOK.
Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet
Datum
Unterschrift des Antragstellers/des gesetzlichen Vertreters
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Name
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