Gesetzliche Krankenversicherung - AOK AOK Antrag AOK Antrag 1. Persönliche Angaben Ich bin*Ich binin Ausbildungvor/im Studiumangestellt/ abhängig beschäftigtselbstständigsonstig versichertAnrede*AnredeFrauHerrDiversVorname* Vorname Nachname* Nachname Staatsangehörigkeit* Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)*Beachte: Studienbeginner über 30 Jahren können sich nicht bei der AOK versichern lassen. Arbeitnehmer können sich altersunabhängig bei der AOK versichern oder zur AOK wechseln. TT12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112JJJJ202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geburtsname (Nachname bei der Geburt)* Geburtsort* Geburtsland* Anschrift in Deutschland* Anschrift Ort PLZ E-Mail* Kinder* Ja Nein Rentenversicherungsnummer zur Hand?Haben Sie Ihre Rentenversicherungsnummer zur Hand? Ja Nein Rentenversicherungsnummer 2. Angaben zum StudiumHochschule/Universität in Deutschland* Studienbeginn Wintersemester Sommersemester Jahr des Studienbeginn 2. Angaben zum ArbeitgeberBeginn der Beschäftigung*Beschäftigungsbeginn TT Punkt MM Punkt JJJJ Name des Arbeitgebers*Name des Arbeitgebers Arbeitgeber Anschrift in Deutschland* Anschrift Ort PLZ Land AlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongoKongo, Demokratische Republik desKorea. Demokratische VolksrepublikKroatienKubaKuwaitLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonienNorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPuerto RicoRuandaRumänienRussische FöderationRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSvalbard und Jan MayenSyrien, Arabische RepublikSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansania, Vereinte RepublikThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich 3. Angaben zur VersicherungIch bin/war zuletzt versichert bei folgender Krankenkasse*Ich bin/war zuletzt versichert im/bei einerAusland (bei Arbeitnehmer nicht möglich)Gesetzlichen KV in DeutschlandPrivaten KV in DeutschlandName der gesetzlichen Krankenkasse*Name der gesetzlichen Krankenkasse Ich bin von der studentischen Versicherungspflicht befreit*Ich bin von der studentischen Versicherungspflicht befreit Ja Nein Ein Wechsel zur AOK ist leider in deinem Fall nicht möglich Ich gehe während dem Studium einer Tätigkeit als Selbständiger, Arbeitnehmer oder Praktikant nach?*Ich gehe während dem Studium einer Tätigkeit als Selbständiger, Arbeitnehmer oder Praktikant nach? Ja Nein Wöchentliche Arbeitszeit*Wöchentliche Arbeitszeit unter 20 Std. über 20 Std. 4. Angaben zu Familienangehörigen (Ehepartner/eingetragene Lebenspartner/-in/Kinder) Ich habe keine Angehörigen / Meine Angehörigen sind bereits gesetzlich oder privat versichert.*Ich habe keine Angehörigen / Meine Angehörigen sind bereits gesetzlich oder privat versichert. Ja Nein Ich möchte meine Angehörigen beitragsfrei mitversichern. Senden Sie mir bitte einen Antrag hierfür zu.*Ich möchte meine Angehörigen beitragsfrei mitversichern. Senden Sie mir bitte einen Antrag hierfür zu. Ja Nein 5. Datenschutzhinweis & Vollmacht Alle Hinweise zur Datenverarbeitung können Sie unseren Datenschutzbestimmungen entnehmen.Datenschutz* Mit meiner Unterschrift beauftrage ich MAWISTA GmbH, die Antragsdaten an die gesetzliche Krankenkasse zu übermitteln. Ich berechtige MAWISTA GmbH zur Entgegennahme der Mitgliedschaft betreffenden Sozialdaten. Ich bin damit einverstanden, dass die gewählte Krankenkasse für Abrechnungszwecke die Identifikationsdaten und Informationen übermittelt, ob und ab wann eine Mitgliedschaft zustande gekommen ist. HiddenDatum Unterschrift des Antragstellers/des gesetzlichen VertretersCAPTCHACommentsDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
