Gesetzliche Krankenversicherung - BARMER

BARMER Antrag

Hinweis: Für über 30 jährige Interessenten gibt es leider keine BARMER Versicherungsoption

Barmer Antrag

Persönliche Angaben
Ich bin*
Anrede*
Vorname*
Vorname
Nachname*
Nachname
Staatsangehörigkeit*
Geburtsdatum*
Beachte: Studienbeginner über 30 Jahren können sich nicht bei der BARMER versichern lassen. Arbeitnehmer können sich altersunabhängig bei der BARMER versichern oder zur BARMER wechseln.
Geburtsort
Geburtsland*
Anschrift*
Anschrift

Anschrift Ort PLZ
E-Mail*
Telefon
Kinder*
Kinder
- Ja
- Nein
Rentenversicherungsnummer*
Haben Sie Ihre Rentenversicherungsnummer zur Hand?
- Ja
- Nein
Rentenversicherungsnummer*
Beginn der Mitgliedschaft
- Sobald wie möglich
Beginn der Mitgliedschaft*
Oder ab
Ihre Hochschule
Name der Hochschule*
Anschrift der Hochschule
Anschrift der Hochschule

Anschrift Ort Postleitzahl Land
Studienbeginn*
Studienbeginn
- Wintersemester
- Sommersemester
Jahr des Studienbeginn*
Angaben zur Versicherung
Wie sind sie aktuell krankenversichert?
Sind Sie von der Krankenversicherungspflicht befreit?
- Ja
- Nein
Anlass des Kassenwechsels*
- Änderung im Versicherungsverhältnis (z.B. Arbeitgeberwechsel, Ausbildungs- und Studienbeginn)
- Erhöhung des Zusatzbeitrages durch die aktuelle Krankenkasse
- Kassenwechsel nach mindestens 12 monatiger Mitgliedschaft bei der aktuellen Krankenkasse
Ihr Versicherungsstatus
Als Beschäftigter sind Sie freiwillig versichert, wenn Sie regelmäßig mehr als 5.362,50 Euro pro Monat brutto verdienen. Dieser Betrag ist die aktuelle Versicherungspflichtgrenze.*
Als Beschäftigter sind Sie freiwillig versichert, wenn Sie regelmäßig mehr als 5.362,50 Euro pro Monat brutto verdienen. Dieser Betrag ist die aktuelle Versicherungspflichtgrenze.
- versicherungsfrei
- versicherungspflichtig
Ihr Arbeitgeber
Name des Arbeitgebers
Anschrift
Anschrift

Anschrift Ort PLZ Land
Datenschutzhinweis & Vollmacht

Alle Hinweise zur Datenverarbeitung können Sie unseren Datenschutzbestimmungen entnehmen.
Datenschutz*
- Mit meiner Unterschrift beauftrage ich MAWISTA GmbH, die Antragsdaten an die gesetzliche Krankenkasse zu übermitteln. Ich berechtige MAWISTA GmbH zur Entgegennahme der Mitgliedschaft betreffenden Sozialdaten. Ich bin damit einverstanden, dass die gewählte Krankenkasse für Abrechnungszwecke die Identifikationsdaten und Informationen übermittelt, ob und ab wann eine Mitgliedschaft zustande gekommen ist.
Hidden
Datum
Unterschrift des Antragstellers/des gesetzlichen Vertreters*
Bitte Captcha ausfüllen
Email
Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.