Gesetzliche Krankenversicherung - BARMER BARMER Antrag Hinweis: Für über 30 jährige Interessenten gibt es leider keine BARMER Versicherungsoption Barmer Antrag Persönliche AngabenIch bin*Ich binin Ausbildungim Studiumangestellt / abhängig beschäftigtselbstständigwerkstudentsonstig versichertAnrede*AnredeFrauHerrDiversVorname* Vorname Nachname* Nachname Staatsangehörigkeit* Geburtsdatum*Beachte: Studienbeginner über 30 Jahren können sich nicht bei der BARMER versichern lassen. Arbeitnehmer können sich altersunabhängig bei der BARMER versichern oder zur BARMER wechseln. Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geburtsort Geburtsland* Anschrift*Anschrift Anschrift Ort PLZ E-Mail* TelefonKinder*Kinder Ja Nein Rentenversicherungsnummer*Haben Sie Ihre Rentenversicherungsnummer zur Hand? Ja Nein Rentenversicherungsnummer* Beginn der Mitgliedschaft Sobald wie möglich Beginn der Mitgliedschaft*Oder abTag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Ihre HochschuleName der Hochschule* Anschrift der HochschuleAnschrift der Hochschule Anschrift Ort Postleitzahl LandAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongoKongo, Demokratische Republik desKorea. Demokratische VolksrepublikKroatienKubaKuwaitLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonienNorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPuerto RicoRuandaRumänienRussische FöderationRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSvalbard und Jan MayenSyrien, Arabische RepublikSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansania, Vereinte RepublikThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich Land Studienbeginn*Studienbeginn Wintersemester Sommersemester Jahr des Studienbeginn* Angaben zur VersicherungWie sind sie aktuell krankenversichert?Wie sind sie aktuell krankenversichert?selbst versichert (gesetzlich)familienversichert (gesetzlich)nicht gesetzlich versichertSind Sie von der Krankenversicherungspflicht befreit? Ja Nein Anlass des Kassenwechsels* Änderung im Versicherungsverhältnis (z.B. Arbeitgeberwechsel, Ausbildungs- und Studienbeginn) Erhöhung des Zusatzbeitrages durch die aktuelle Krankenkasse Kassenwechsel nach mindestens 12 monatiger Mitgliedschaft bei der aktuellen Krankenkasse Ihr Versicherungsstatus Als Beschäftigter sind Sie freiwillig versichert, wenn Sie regelmäßig mehr als 5.362,50 Euro pro Monat brutto verdienen. Dieser Betrag ist die aktuelle Versicherungspflichtgrenze.*Als Beschäftigter sind Sie freiwillig versichert, wenn Sie regelmäßig mehr als 5.362,50 Euro pro Monat brutto verdienen. Dieser Betrag ist die aktuelle Versicherungspflichtgrenze. versicherungsfrei versicherungspflichtig Ihr Arbeitgeber Name des Arbeitgebers AnschriftAnschrift Anschrift Ort PLZ LandAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongoKongo, Demokratische Republik desKorea. 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Ich berechtige MAWISTA GmbH zur Entgegennahme der Mitgliedschaft betreffenden Sozialdaten. Ich bin damit einverstanden, dass die gewählte Krankenkasse für Abrechnungszwecke die Identifikationsdaten und Informationen übermittelt, ob und ab wann eine Mitgliedschaft zustande gekommen ist. HiddenDatum Unterschrift des Antragstellers/des gesetzlichen Vertreters* Unterschrift zurücksetzen Signatur gesperrt. Zurücksetzen um neu zu unterschreiben CAPTCHAPhoneDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
